Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân đái tháo đường cần được chuẩn bị những gì?

Chia sẻ Facebook

Theo PGS.TS Nguyễn Minh Lý, Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108: Bệnh đái tháo đường thường đi kèm các bệnh lý khác như tăng huyết áp, béo phì, bệnh tim mạch mạn tính,… làm tăng nguy cơ tai biến và tử vong sau phẫu thuật. Kiểm soát tốt đường huyết trước mổ, đặc biệt là các phẫu thuật chương trình là yêu cầu bắt buộc nhằm mục đích hạn chế các biến chứng xảy ra. Do đó, việc đánh giá và chuẩn bị trước phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường là một nội dung rất quan trọng và nhiều khó khăn, phức tạp.

Điều trị đái tháo đường cũng giống như tăng huyết áp là điều trị cá thể hóa nên với mỗi bệnh nhân sẽ có một phác đồ điều trị khác nhau và một mức kiểm soát đường huyết tối ưu khác nhau. Khi thăm khám bệnh nhân đái tháo đường trước mổ cần chú ý ghi nhận rõ ràng và chính xác bệnh nhân thuộc đái tháo đường typ 1 hay typ 2? phác đồ thuốc bệnh nhân đang dùng như thế nào? (bao gồm cả loại thuốc, hàm lượng thuốc, thời gian dùng thuốc của bệnh nhân).

Tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sẽ được đánh giá bằng xét nghiệm đường huyết lúc đói và nồng độ HbA1C. Tuy nhiên đường huyết rất dễ thay đổi do nhiều yếu tố kích thích khác nhau ở các bệnh nhân phẫu thuật như đau đớn hay lo lắng, sợ hãi…Gần đây, các khuyến cáo đề nghị sử dụng nồng độ HbA1c như là một tiêu chí quan trọng để đánh giá sự ổn định của đường huyết bệnh nhân. Nồng độ HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết của 2-3 tháng trước đó nên có giá trị đánh giá tình trạng đường huyết bệnh nhân tốt hơn nhiều so với 1 giá trị đường huyết được đo trước phẫu thuật, vốn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố kích thích khác nhau.

Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng nồng độ HbA1C cao liên quan đến gia tăng tình trạng nhiễm trùng và biến cố tim mạch sau phẫu thuật. Do đó, nhiều khuyến cáo quốc tế thống nhất nên trì hoãn phẫu thuật khi nồng độ HbA1C ≥ 8.5%. Tương tự với nồng độ đường huyết lúc đói của bệnh nhân, nhiều khuyến cáo chỉ ra rằng nên trì hoãn phẫu thuật nếu con số này ≥ 10 mmol/l.  Bệnh nhân đái đường trước mổ cần được hội chẩn chuyên khoa nội tiết và gây mê hồi sức để có thể thay đổi chế độ điều trị hiện tại của bệnh nhân, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật. Nếu bệnh nhân khó kiểm soát đường huyết trước mổ bằng thuốc uống thì chuyển sang sử dụng liệu pháp insulin. Mục tiêu tốt nhất là duy trì đường huyết trước mổ từ 6,67- 10 mmol/L (120 - 180 mg/dL) và HbA1c <8,5 % (69 mmol/mol) .

Việc chuẩn bị bệnh nhân đái tháo đường trước mổ lý tưởng nhất là rút ngắn tối đa thời gian nhịn ăn uống, cũng như hạn chế tối đa việc thay đổi thời gian dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân. Bệnh nhân đái tháo đường nên được ưu tiên sắp xếp phẫu thuật sớm vào buổi sáng và nên được cung cấp dung dịch nước uống chứa đường tối đa đến 2h trước phẫu thuật. Việc thay đổi thời gian sử dụng thuốc của bệnh nhân cũng cần được kiểm soát kĩ càng và chặt chẽ, dưới sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa.

Nói chung, các khuyến cáo hiện nay đều đề nghị các thuốc hạ đường huyết đường uống đều phải ngưng sử dụng 24 giờ trước phẫu thuật. Các thuốc nhóm kích thích bài tiết insulin (sulfonylureas, meglitinides) hay nhóm ức chế men α – Glucosidase có nguy cơ gây hạ đường huyết. Do đó, nếu bệnh nhân đang điều trị với các thuốc uống hạ đường huyết thuộc các nhóm này và có đường huyết không ổn định thì nên chuyển sang dùng insulin, nếu đường huyết ổn định thì có thể duy trì điều trị và ngưng 24 giờ trước khi phẫu thuật.

Riêng đối với metformin, là một trong các loại thuốc điều trị đái đường type 2 phổ biến hiện nay, việc ngưng thuốc trước mổ còn chưa hoàn toàn thống nhất. Ưu điểm nổi bật của metformin là nếu dùng đơn độc sẽ không gây biến chứng hạ đường huyết. Tuy nhiên một biến chứng nguy hiểm của metformin là gây nhiễm toan lactic. Các chuyên gia cho rằng nên ngừng metformin ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và những phẫu thuật lớn có nguy cơ rối loạn thể tích tuần hoàn nhiều.

Đối với insulin, việc điều chỉnh cần căn cứ vào loại insulin và số mũi tiêm insulin trong ngày của bệnh nhân để điều chỉnh. Nếu bệnh nhân chỉ tiêm một đến hai mũi insulin nền mỗi ngày, có thể giữ nguyên hoặc giảm liều insulin xuống khoảng 10% đến 25% vào trước ngày phẫu thuật. Nếu bệnh nhân đang truyền insulin liên tục, cần tiếp tục truyền và theo dõi sát để điều chỉnh. Việc điều chỉnh liều cần có sự tư vấn kĩ càng của bác sĩ chuyên khoa nội tiết và bác sĩ gây mê hồi sức.

Với các trường hợp phẫu thuật cấp cứu cần xét nghiệm định lượng xeton máu, nên sử dụng Insulin truyền tĩnh mạch với tốc độ tùy thuộc vào nồng độ đường trong máu, nếu cần thiết có thể dùng kết hợp với truyền dextrose 5% trong nước muối 0,45% và bổ sung kali clorua 1g/500 ml.

Đối với bệnh nhân không điều trị insulin:

- Duy trì điều trị các thuốc hạ đường huyết đường uống đến ngày trước phẫu thuật

- Ngày mổ ngừng các thuốc hạ đường huyết đường uống.

- Nhịn ăn từ 6 - 8 giờ  trước phẫu thuật

- Có thể uống nước tinh thể kèm nước giàu carbonhydrat và ngừng trước mổ 2 giờ

- Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ

- Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l, không can thiệp gì thêm

- Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng liệu pháp insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định.

- Ngừng insulin TM khi bệnh nhân ăn trở lại và duy trì lại thuốc hạ đường huyết đường uống.

Đối với bệnh nhân sử dụng insulin:

- Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật

- Ngày mổ ngừng insulin nhanh

- Nhịn ăn  trước phẫu thuật 6-8 giờ

- Có thể uống nước tinh thể kèm nước giàu carbonhydrat ngừng trước mổ 2 giờ

- Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều bình thường.

- Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ.

- Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l và tiên lượng bệnh nhân có thể ăn lại ngay trong ngày và không nhịn quá 2 bữa thì không cần dùng thêm insulin tĩnh mạch

- Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định

- Khi bệnh nhân ăn trở lại thì chuyển sang dùng insulin dưới da theo điều trị trước

Việc chuẩn bị trước phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường là một công việc rất quan trọng và cần sự phối hợp nhịp nhàng giữa nhiều chuyên khoa bao gồm nội tiết, gây mê hồi sức và phẫu thuật. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, bệnh nhân bị đái tháo đường luôn được thăm khám và điều chỉnh, tối ưu hóa tình trạng đường huyết trước, trong và sau mổ. Đây là một nội dung trong chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) nhằm giảm thiểu tai biến biến chứng phẫu thuật, tăng cường hồi phục cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

Chia sẻ Facebook